De casuïstiekbespreking is een van de vaste hoogtepunten in een week, met artsen en psychologen. We hebben hiervoor een ruimte weten te organiseren waar we niet veel worden gestoord en er is zelfs niet de gebruikelijke hinder van piepende en knersende deuren of van geschreeuw. Bij de ‘étude de cas’ draagt een hulpverlener eerst de verzamelde gegevens over de casus aan. Deze keer werd een beeld geschetst van een agressieve man, die een hardnekkige psychose had en niet te stabiliseren was. Hij dacht dat hij werd achtervolgd, hoorde stemmen, sprak verward, sloeg mensen, sloeg spullen kapot, leidde sinds 3 jaar een sociaal teruggetrokken leven en zijn studie was in het slop geraakt.

Daarna kwam de patiënt, student R. van 24 jaar, die vooraf had ingestemd met het gesprek. Hij lachte verlegen maar vriendelijk en zat er rustig bij. Al snel werd duidelijk dat hij last had van de gedachte te worden achtervolgd, maar dat hij zeker een coherent verhaal kon vertellen. Daarnaast had hij psychotische symptomen in de vorm van stemmen van vrienden die maar niet ophielden en die zeiden dat hij ging worden gepakt. Het was allemaal begonnen rond de politieke onrust in 2015, toen het op de universiteiten niet meer veilig was. Sindsdien wist niemand nog wie hij kon vertrouwen, elke bevriende persoon kon een spion blijken en je kwaad doen. Dat was de werkelijkheid. Dat hij nog steeds stemmen hoorde, stoorde hem het meest.
‘Praat je er wel eens over met bekenden?,’ vroeg ik.
‘Nee,’ zei hij stellig, ‘het is een familiekwestie.’
‘Wat is dan het familieprobleem?,’ vroeg ik verder, denkend aan een familieruzie of zoiets.
‘De genocide!,’ antwoordde hij en hij schrok van zijn eigen stemverheffing.
Hij was toen nog net niet geboren, maar na wat doorvragen vertelde hij probleemloos een verhaal met naam en toenaam van politici in Burundi en Rwanda, die hij verantwoordelijk hield voor vele doden in de familie, voor zijn geboorte. De namen klopten en de door hem beschreven gebeurtenissen voor zover ik weet ook, al zal ik dat laatste in Burundi en Rwanda niet snel hardop zeggen. Maar er was genoeg om over door te vragen. Hij beschreef desgevraagd zijn vader als een teruggetrokken man, die niet veel uitvoerde maar agressief kon worden als er thuis druk op hem werd gelegd. Het gezin had afgeleerd om met hem te praten. De moeder was een vrouw die sterk haar wil oplegde, hard werkte om het gezin te eten te kunnen geven, veel van haar kinderen eiste en in het bijzonder niets zag in therapie voor haar zoon nadat hij verward was geraakt. Kinderen wonen in Burundi tot hun huwelijk bij de ouders en zo bepaalde de moeder nog steeds het leven van R. Zijn zussen hadden een handelszaakje opgezet en geen problemen. Zijn jongere broertje was een kalme scholier. Thuis werden nu hoofdzakelijk praktische zaken besproken. De verhalen die hij als kind had gehoord over de moorden op zijn vaders familieleden kwamen nooit meer aan de orde.

Tijdens de onlusten en de dreiging onder studenten in 2015, nadat de omstreden derde regeerperiode van de president was begonnen en er een mislukte staatsgreep had plaatsgevonden, was hij in een psychische spagaat beland. Hij wilde uitdragen dat de politieke machthebbers verkeerde dingen deden, maar hij wilde niet doden en hij wilde zelf ook niet dood. Studenten vertrouwden elkaar onderling niet meer, want er liepen spionnen tussen en als je daar toevallig iets verkeerds tegen zei was je je leven niet zeker, was gebleken. Uiteindelijk was zijn psychische weerstand onvoldoende geweest en was hij er psychotisch van geworden en gebleven.
‘Ik ben een kalme jongen, maar nu te kalm om te studeren. En het lukt gewoon niet om de lessen in me op te nemen als ik steeds die stemmen hoor,’ constateerde R.
‘O en die agressie?,’ vroeg ik.
‘Ben ik agressief?,’ zei hij verbaasd.
‘Ja!,’ riepen de aanwezigen tegelijk, ‘je hebt hier toch die deur vernield?’
‘Ja hallo,’ zei R kalm, ‘dat kwam doordat ik ineens werd vastgepakt en moest worden opgenomen volgens jullie, maar dat wilde ik niet. Dus ik heb me verdedigd, zo is het gegaan. Ik bied mijn excuses aan en dat had ik eigenlijk eerder moeten doen.’
Het hele gezelschap had ademloos geluisterd, maar zat na dit antwoord in verwarring met een mond vol tanden. Het bleek allemaal te kloppen.

Om meer te weten over zijn sociale gedrag vroeg ik naar zijn vrienden. Hij had vrienden, genoeg zelfs, en die zeiden allemaal dat hij net als zij weer moest gaan studeren. Ze wilden hem helpen met de lessen. Hij ging ook voor de gezelligheid soms met zijn vrienden op stap en dan hadden ze het niet over het gebeurde in 2015, want dat was veel te confronterend voor iedereen en bovendien wist je nooit of er toch nog een spion in de omgeving was. Dus ze spraken ‘gewoon over waar jongens over praten,’ zoals hij uitlegde, dus over voetbal en meisjes en het was altijd erg gezellig. Er was geen sprake van alcohol- of druggebruik. De hulpverleners werden nog stiller, want het is waar dat er nog altijd onder studenten wordt afgeluisterd. (Elders ongetwijfeld ook, maar studenten vormen een potentieel grotere bedreiging als mondige mensen met opgebouwde kennis, in een land waar weinig opgeleiden zijn als tegenwicht tegen de overheid.)

R toonde precies wat je hier vaak ziet, maar wat westerse behandelaren niet kennen: posttraumatische problematiek in de vorm van een psychose en niet in de vorm van het bekende syndroom ptss, zoals zijn vader overigens mogelijk wel zou kunnen hebben. Als tweede generatie getraumatiseerd en door de actualiteit onbewust in een ander soort ‘symptoomkeuze’ beland, had R van het gezelschap het etiket schizofreen gekregen, inclusief de knik in de levenslijn, wat niet meer bleek dan de studie die door de akoestische hallucinaties niet meer lukte. De artsen en psychologen beseften dat ze niet genoeg hadden doorgevraagd en te snel hun conclusie hadden getrokken, met de beste bedoelingen overigens. Ze zaten er stilletjes bij en ik besefte dat zij deze vragen misschien helemaal niet kunnen stellen, met hun eigen histories en mogelijke risico’s in dit land. Het staat niet duidelijk in deze vorm in leerboeken en dus wisten de Burundese hulpverleners ook niet beter. En voor hen was stoppen met studeren hetzelfde als sociale teloorgang, een term uit de boeken bij schizofrenie.

R stemde in met medicatie en individuele gesprekken om hem te helpen. Zijn moeder zou zeker geen toestemming geven voor systeemgesprekken en zijn vader zou het teveel uit zijn evenwicht halen, dus dat wilde R niet. Hij wilde de rust in het gezin zoveel mogelijk intact laten maar wel zelf veranderen. En hij wilde vooral van de stemmen in zijn hoofd af. Nadat R met een afspraak in zijn zak was vertrokken, ontstond een interessant gesprek met de hulpverleners over het interpreteren van gebeurtenissen en gedragingen, gesprekstechnieken en nuttige psychotherapeutische benaderingen. Wat had ik dit gesprek met R en de artsen en psychologen graag op film willen hebben, als illustratie van psychische problematiek in een post-conflict situatie, voor westerse én lokale hulpverleners. Een les over atypische posttraumatische stress ofwel een typisch postconflict trauma.

Amy Besamusca – Ekelschot (psychiater in CNPK)

 

We gingen eens met een behandelequipe (arts, psycholoog en verpleegkundige) naar de gevangenis van Ngozi, toen een ngo dat project bij vertrek uit het land aan ons had overgedragen. Daar moesten we dan ineens tijd voor maken en geld voor vinden. Inclusief de reis kost dat drie dagen. We kregen de ngo-dossiers er gratis bij en ik vroeg maar niet hoe de toestemming van de patiënten hierbij was geregeld. Die instemming leek later overtuigend, gelet op het grote aantal patiënten dat we zagen. Mensen met raar gedrag worden als ze geluk hebben naar een ngo gebracht en als ze pech hebben naar de gevangenis. In de gevangenis verbleven 1.179 mannen met een straf van één tot 169 jaar in een setting van zo’n vijftig bij zeventig meter op een schuine heuvel. Slaapzalen met tot vijf hoog gestapelde tafels als bedden, met 100 man per zaal, ook overdag, overtroffen de filmbeelden waar Fellini beroemd mee werd. Het leken wel blokkendozen, die tafels, met hier en daar een provisorisch gordijntje. Chaos en zooi en geen enkele privacy. De gevangenen konden zelf kiezen of zij hun dagelijkse handje overheidsmeel inleverden om het te laten meekoken in de megapannen, of dat zij er in een donker gangetje zelf een vuurtje onder stookten; en of zij het zelf opaten of het als koekjes verkochten aan anderen. Binnenskamers was er een miniruimte voor christelijk religieus gebruik, waar verschillende groepjes door elkaar heen stonden te zingen, en op de ‘luchtplaats’ een stel schotten die als moskee dienstdeden.

Alles in Burundi duurt lang en dus ook het spreken met de directeur voordat we aan het werk konden, het vinden van de medische post, de verpleegkundige, de bevoegden, de sleutel en nog een en ander. Na een uur of vier lukte het uiteindelijk om enig systeem in de beoogde consulten te laten komen. Het kleine zaaltje met 84 wachtende patiënten werd op ons verzoek ontruimd en de patiënten moesten op de binnenplaats wachten. We lieten er drie spreekhoeken inrichten en verdeelden het werk. De 82 matrassen (geteld) in hoge stapels voor het raam bleven helaas zowel ruimte als licht weghouden, maar dat konden we niet veranderen. Een van de nieuwe patiënten was F., een man die vaak manisch was, met structurele grootheidsideeën, maar die zo door de omgeving was gestructureerd dat hij een schoolvoorbeeld van sublimatie toonde. Hij liep rond in een keurige broek en overhemd – hoe doe je dat hier in deze vuile chaos – met een map onder de arm. Hij was de vertegenwoordiger van de gevangenen en sprak met de leiding, wanneer nodig, over hun rechten. Jammer dat hij soms doorschoot in zijn denken en begon te slaan, maar alsnog genoot hij respect. We legden hem uit wat zijn ziekte was en schreven een lage dosering medicatie voor met de afspraak hem volgende maand weer te spreken. Hij schreef keurig op wanneer hij zijn medicijnen moest gebruiken.

Amy Besamusca – Ekelschot (psychiater in CNPK)