Kraambedpsychose

Op een middag riep een van de arts-assistenten, een vrouw, me bij een opgenomen patiënte. De opnamediagnose was kraambedpsychose. Ik trof de patiënte met de arts en een verpleegkundige aan in een rustige kamer. De vrouw, Y, was 27 jaar en was anderhalve week eerder bevallen van haar derde kind. Zij stond bekend als een vrouw die zorgzaam was en goed voor haar kinderen zorgde. En als het zo uitkwam zorgde ze ook goed voor de buurkinderen. De bevalling was normaal verlopen maar twee dagen later was Y volgens haar familie verward geraakt. Ze gedroeg zich niet als zichzelf, was met haar gedachten ergens anders en snel geagiteerd. Zij zag mensen om zich heen die er niet waren, schold op ze en werd steeds bozer. Ze sloeg soms om zich heen. Slapen kwam er niet van. Voor haar kinderen zorgen deed ze niet. Y had een blanco psychiatrische voorgeschiedenis en er waren geen psychiatrische ziektes in de familie. De relatie met haar man was nooit problematisch geweest. Op de vierde dag na de bevalling werd Y naar het ziekenhuis gebracht en opgenomen. De baby werd verzorgd door de moeder en de zus van Y. Y werd behandeld met antipsychotica, maar dit leverde geen enkele verbetering op. Tot gisteren.

Y stelde zich adequaat aan mij voor. Zij wilde naar huis. De arts wilde weten of ik dat goed vond. Ik nam een korte anamnese af en stelde vast dat het bewustzijn helder was, dat er geen formele denkstoornissen waren, geen psychotische verschijnselen, geen affectieve bijzonderheden. Ik zag een coöperatieve vrouw waarvan je je amper kon voorstellen dat zij in de afgelopen week ernstig psychotisch was geweest. Over de psychose wilde ze niet meer praten. De verpleegkundige deed erg haar best om herinneringen aan de psychose bij Y naar voren te halen, maar zonder succes. ‘Ik ken mijn verantwoordelijkheden,’ zei Y. ‘Ik ben een goede moeder en daarom wil ik naar huis.’ Ik stelde Y voor dat zij op de afdeling wat zou gaan eten en gaf aan dat ik ondertussen haar dossier zou bestuderen. Daarna zouden we verder met haar overleggen. Y vond dit een redelijk voorstel.

Toen de verpleegkundige met Y was vertrokken naar de afdeling, slaakte de arts een zucht van verlichting. Niet omdat Y de kamer had verlaten, maar omdat de verpleegkundige de deur uit was. ‘Het is zo moeilijk,’ zei de arts. ‘Bij een puerperaal psychose moet je erg voorzichtig zijn en de verpleegkundige doet haar best, maar ik kan haar niet alles vertellen. Ik kan ook niet alles opschrijven in het dossier. Eerst dacht ik dat er een organische oorzaak moest zijn voor de psychose van Y, maar het was een atypisch beeld en toen Y helemaal niet reageerde op de medicijnen, ben ik gaan zoeken naar een andere oorzaak. Daarom ging ik gisteravond nog eens bij haar langs. Toen was ik alleen met haar. Y zei meteen dat ze bij me wilde biechten, als ik het aan niemand zou vertellen. En ik zei dat ik in vertrouwen zou luisteren naar wat ze wilde vertellen. Daarom kon ik niets uitleggen toen de verpleegkundige erbij zat, want dan zou iedereen weten wat er aan de hand is.’

Y had de arts verteld dat ze was verkracht door de broer van haar man. Ze was er zeker van dat de nieuwgeborene het kind was van deze zwager. Niemand wist van de verkrachting. Y had zich de hele zwangerschap schuldig en beschaamd gevoeld, maar nooit iets laten merken. Tot ze na de bevalling in de war raakte. Tijdens de opname had ze de arts ervaren als een betrouwbare vrouw en toen ze bij haar had ‘gebiecht’ was de psychose per acuut voorbij. Door te biechten had ze haar schuldgevoel ingewisseld voor haar gebruikelijke verantwoordelijkheid en haar psychotische symptomen waren verdwenen, net als de agitatie en boosheid. We besloten om de medicijnen te stoppen. De volgende dag zou Y naar huis vertrekken, want het was te ver om nu in de avond nog naar haar dorp te gaan. Daar zou niemand ooit weten van de verkrachting, waar ze zich schuldig over had gevoeld.

Kraambedpsychoses werden door de jaren heen dan weer eens wel en dan weer eens niet als een afzonderlijk ziektebeeld gezien. Y had geen verhoogde kwetsbaarheid voor een kraambedpsychose: geen bipolaire stoornis, geen schizofrene stoornis, geen andere psychiatrische ziektes in de voorgeschiedenis of in de familie. Geen aanwijzingen dus voor een genetische predispositie. Bij vrouwen met een kraambedpsychose zonder psychiatrische voorgeschiedenis wordt meestal gedacht aan een organisch psychosyndroom met een zichzelf limiterend hormonaal karakter (vaak als de menstruatie weer op gang komt). Bij Y was de genezing dermate snel en abrupt, dat we aan geen van beide vormen dachten, maar aan een pathologische stressreactie. In welke statistische categorie Y valt zullen we nooit weten, omdat wetenschappelijk onderzoek in Afrika op dit vlak niet wordt gedaan. Mogelijk zijn er wetenschappelijke studies te vinden over Zuid-Afrika, maar verder niet.

Bij het vertrek van Y de volgende morgen werden goede vervolgafspraken gemaakt. Y heeft geen terugval gehad. Drie maanden later informeerde ik nog eens bij de arts naar Y en het bleek haar nog steeds heel goed te gaan. ‘Ze is gewoon weer zichzelf. Ze heeft het leven geaccepteerd zoals het is en de vrede in de familie bewaard. En ik kan wel leven met een geheim, geen probleem. De baby maakt het heel goed.’

Er is niet zoveel ‘bijzonder Burundees’ aan deze casus, behalve dat er weinig statistische gegevens beschikbaar zijn en weinig onderzoek is gedaan naar kraambedpsychoses in Afrika. De discussie over wel of geen ziektebeeld speelt zich voornamelijk af in Westerse setting. Het zou wel interessant en relevant kunnen zijn om ook niet-Westerse gebieden te betrekken in onderzoek. Maar ach, niet-Westerse kunst hangt zelden in een gewoon museum, las ik laatst (hooguit in een Tropenmuseum), en wetenschappelijk medisch onderzoek is vaak beperkt tot de zogenaamde ontwikkelde wereld. Toch zou onderzoek in Afrika misschien hele andere kanten kunnen belichten, waar Westerse vrouwen ook van kunnen profiteren; wie zal het zeggen? Ik vergelijk het met het ontbreken van onderzoek naar de reactie van mensen in Afrika op trauma en stress. Zij reageren vaker met een psychose dan met symptomen van PTSS. Bij PTSS zijn in het Westen organische veranderingen in de hersenen aangetoond. Waarom reageren Burundezen dan eerder met een psychose en Westerlingen eerder met PTSS? Wetenschappelijk onderzoek in Afrika zou veel extra kennis kunnen brengen. Het voorkomen van kraambedpsychoses, en het verdacht zijn erop, is wel opgenomen in onze trainingen, net als overigens PTSS.

Misschien biedt de traditionele context een verklaring. Y heeft ook na de psychose geen moment overwogen om aangifte te doen van de verkrachting. De arts heeft later op de polikliniek Y’s emoties aan de orde gesteld. Y was er stellig over dat zij haar boosheid opzij had gezet en niet zou omzetten in wraak. Hierdoor kon zij beleggen in een stabiele omgeving, waar zij en haar kinderen veel meer aan hadden. Y zwijgt voor het leven over de verkrachting. De arts heeft met haar besproken hoe ze weerbaarder kan zijn, zodat zij, uitgaande van haar normale levenspatroon, niet opnieuw slachtoffer van verkrachting zal worden.

/door

Magie

De kleine M., een normaal begaafd meisje van 2,5 jaar, had sinds twee maanden de gewoonte om gesprekjes te voeren met S. S. bestond helemaal niet, althans M. kon haar moeder niet uitleggen wie en waar S. was. Dat S. niet deugde, was de moeder uit de woordjes die ze opving wel duidelijk. Moeder was bang dat M. bezeten was geraakt, maar nu er in hun dorp gezondheidswerkers rondliepen die spraken over psychologie, besloot zij om niet meteen naar de traditionele genezer te gaan en navraag te doen over psychologie. De gezondheidswerkster C., die de basistraining GGZ had gevolgd, onderzocht netjes alle aangeleerde aspecten en stelde vast dat M. waarschijnlijk een psychose had, dus ze nam M. en moeder mee naar de dokter. Ik had die dag dienst.

M. was een leeftijdsconform schatje. Zij keek opgewekt en belangstellend rond in de voor haar nieuwe omgeving van mijn spreekkamer. Moeder vertelde hoe M., die tot twee maanden geleden een gewone ontwikkeling had gehad en al helemaal zindelijk was, de laatste tijd tegendraads was. Op alles zei ze ‘nee’. Toch deed ze precies wat moeder vroeg en was ze ook niet ondeugend als ze dacht dat er even niet op haar werd gelet. En dan was er S., wat moeder erg verontrustte. S. kreeg voortdurend van M. op haar kop, omdat ze stoute dingen deed. Er moest een geest in M. gevlogen zijn, concludeerde moeder. Wat moest er dus van M. en de familie worden?

In de basistraining wordt wel degelijk informatie gegeven over de fysieke en emotionele ontwikkeling van kinderen, maar niet met details over de verschillende uitingsvormen daarvan. Dat is veel te gespecialiseerd voor basistrainingen. Ik complimenteerde C. dat ze M. naar me toe had gebracht, ze had haar lessen goed gevolgd. Daarna legde ik moeder en C. uit dat M. zo te merken een heel goede ontwikkeling doormaakte en niet psychotisch was. In de fase waarin een kind aan het leren is dat niet alles mag – daar dus zelf verantwoordelijkheid voor ontwikkelt – heeft het de neiging om toch ook te doen wat niet mag. Al was het maar uit de wens alles te onderzoeken, wat ook bij de ontwikkeling past.

Een kind van de leeftijd van M. begrijpt wel dat iets niet mag, maar kan een onderzoeksneiging niet onderdrukken. Als M. iets zou doen dat moeder niet goed vond, dacht ze de affectie van moeder te verliezen. Zo ontwikkelen kinderen zich nu eenmaal, op basis van hun eigen gedrag dat past bij een liefdevol optreden van de ouders. Moeder was een tijd terug nogal streng geweest tegen M., toen M. de doos met dure suiker had omgegooid en in haar broek had geplast. Daar was M. bezorgd om geweest. Ze had de gewoonte aangenomen om nu zelf al bij elke activiteit ‘nee’ te roepen, zodat ze liet zien dat ze het begreep en tegelijkertijd om haar eigen verantwoordelijkheid op te eisen. ‘Nee, nee, ik wil zelf. Mag niet.’

Ook had zij S. bedacht, magisch, die van alles deed wat niet mocht. Zo kon M. het slechte in haarzelf, zoals zij het dacht, parkeren bij S. en die vervolgens corrigeren. S. plaste in haar broek, gooide dingen om, was onbeleefd, schopte andere kinderen en werd dus de hele dag door M. berispt. Al die stoute dingen deed S. als het ware namens M., die haar eigen behoeftes aan recalcitrant gedrag bij teleurstellingen en haar onderzoekslust zo onder controle hield. Er was dus geen geest in haar, maar een fantasie-meisje uit haar gekomen. Dit is helemaal niet vreemd. Toen ik aan M. vroeg waar S. was, zei ze dat S. vandaag niet kon komen.

Ik stelde de moeder gerust, legde iets uit over het ingewikkelde maar prachtige leerproces tijdens de ontwikkeling, gaf aan dat M. een intelligente oplossing had gevonden om het goed en kwaad te kanaliseren en voorspelde dat S. zou verdwijnen zodra M. in een volgende ontwikkelingsfase kwam. Moeder was er nog niet helemaal gerust op. C. begreep het en sprak af dat ze M. en haar moeder wekelijks zou bezoeken. Drie maanden later kwam ik C. tegen. Zij vertelde dat S. al een maand van de aardbodem was verdwenen en dat M. zelfs niet meer wist wie S. was.

Een kind moet hard werken om zich te ontwikkelen. Fysieke waarnemingen, zintuiglijke waarnemingen, zich ontplooiende gedachten, wensen, het draagt allemaal bij aan de emotionele ontwikkeling. Dat je zoveel niet mag, valt niet meteen te begrijpen. Zie als klein kind al die dimensies maar eens op een rij te krijgen als je nog geen geweten hebt. Magisch denken is een middel om het onbegrijpelijke voorlopig te verklaren en er niet boos of bang van te worden. Met magische gedachten houdt het kind het idee, dat het gebeurtenissen in de hand heeft en er zelf invloed op kan uitoefenen. M. is een mooi voorbeeld, dat ik in latere trainingen ben gaan gebruiken. Kinderen ontwikkelen zich in Burundi net zoals in Europa. Toen ik er vele jaren geleden eens een ervaren Burundese psycholoog over sprak, zei zij direct: ‘Ja, het enige verschil is dat ze bij jullie meer speelgoed hebben.’ Wat ik toen als een bitse opmerking ervoer, is in het licht van de ontwikkelingspsychologie een treurige waarheid, weet ik inmiddels.

/door